迷走するオバマケア代替法案のあまりに不都合な真実

＜規制が多く保険料が高くなりがちなオバマケアに代えて、市場原理を取り入れた代替法案を通したい米共和党だが、代替のデメリットばかりが目立って法案への国民の支持率は20％を割り込んだ＞

オバマケア代替法案の審議が難航している。6月27日には、月内に予定されていた上院での共和党案の採決が、7月10日以降に延期された。決定的な問題は、国民にとっては改悪と感じられる内容となってしまった点にある。

オバマケア代替は共和党の宿願

米国で論争となっているオバマケアの代替法案は、ドナルド・トランプ大統領の重要な公約である以前に、議会における共和党の宿願だった。

オバマケアは、2010年にバラク・オバマ大統領のもとで成立した医療制度改革を指す。補助金などによって個人による保険の購入を支援すると同時に、メディケイド（低所得者医療保険制度）を拡充するなどの措置を講じ、無保険者を減らすことを目指した改革である。

米国は国民皆保険制度を採用していない。公的保険は高齢者と低所得者のみにしか用意されておらず、現役世代は勤務先を通じて民間保険に加入する場合が多い。しかし、こうした手段を利用できない場合には、個人で保険料が年間数十万円もする高価な（＊だいたいいくらぐらいか入れられませんか？私は向こうでびっくりしたので）保険を購入せざるを得ず、医療保険に加入できない「無保険者」が存在してきた。米議会予算局（CBO）の試算によると、その数は全米で2600万人に上るという。

かねてから共和党は、オバマケアを目の敵にしてきた。伝統的に共和党は「小さな政府」を志向してきたが、オバマケアによって政府の役割は格段に大きくなった。医療保険への政府の関与を減らし、市場の競争を促進すべきだというのが共和党の主張だった。実際に共和党は、オバマ前政権の時代から、議会でオバマケアの廃止を何度も議論してきた。

得られない国民の支持

トランプ政権の誕生によって、共和党は宿願をかなえる絶好のチャンスを手に入れた。＊

成立から７年が経過したオバマケアには、対処すべきいくつかの問題点が浮上していた。力を入れてきた個人保険においては、保険料の高騰が伝えられる。地域によっては、採算が取れなくなった保険会社が撤退してしまい、個人による保険の購入が難しくなるところも出てきた。連邦政府の財政負担が増え続けている点も、大きな問題である。

ところが、いざ議会での審議が始まってみると、共和党による代替案は国民の支持を得られていない。各種の世論調査では、共和党の代替案を支持する割合は20％を割り込んでいる。国民にとっては、改悪と思えるような提案だからである。

確かに共和党の代替案では、医療保険に対する政府の関与は小さくなる。オバマケアでは、保障しなければいけない医療サービスの内容や、保険料の設定について、さまざまな規制が設けられていた。共和党は、こうした各種の規制を緩和して、保険会社の競争を促進しようとしている。保障しなければいけない医療サービスの範囲が狭くなったり、リスクに応じて保険料を柔軟に設定できるようになれば、保険会社は採算が取りやすくなる。市場からの撤退は少なくなり、競争によって保険料の低下も期待できる、というのが共和党の目算だ。また、連邦政府による財政負担も、向こう10年間で約3,200億ドル減少するという。

三つの不都合な真実

しかし、国民の観点からは、三つの問題点がある。

第一に、無保険者が増える。CBOによれば、2022年時点の無保険者数は、オバマケアが維持された場合と比較して、2,000万人以上増加する（図１）。共和党の代替案では、オバマケアで実施されたメディケイドの拡充策が見直され、所得などの点で加入条件が厳しくなる。個人保険においても、保険料を補助する税制が縮小されることなどから、保険の購入をあきらめる人が増えそうだ。

第二に、個人で保険を購入する国民の負担が増加する。前述のように、共和党の代替案では、保険料を補助している税制などが縮小されるからだ。規制緩和によって競争が活性化するというが、それだけで補助の縮小を補えるほど保険料が下がるわけではない

保険料に限定すれば、オバマケアの時代と同じ程度の自己負担で医療保険に加入できないわけではない。ただし、保険の内容は貧弱になる。規制緩和によって、民間保険が保障しなければならない医療サービスの範囲は狭まる。既往症を理由に保険加入を断れない点は変わらなさそうだが、精神科やリハビリ治療などは保険の対象外となりかねない。また、保険料が低い保険では、保険を利用する時に自己負担する免責額が高くなってしまう。

第三に、負担は高齢者と貧しい層に集中する。

高齢者の負担が大きくなるのは、個人保険の分野だ。医療のリスクが高い高齢者は、ただでさえ若年層と比べて保険料が高くなりがちである。そこでオバマケアのもとでは、64歳の加入者に課せられる保険料は、21歳の加入者の3倍までに制限されていた。共和党の代替案では、この差が5倍にまで引き上げられる。保険会社とすれば、リスクに見合った保険料の設定が可能になるわけだが、結果的に、オバマケアの規制で抑えられていた高齢者の保険料は上昇しやすくなる。そのため、オバマケア時代と同程度の内容の保険に加入しようとした場合には、高齢者ほど保険料の自己負担額は増加する（図２）。

年齢による保険料の格差拡大を容認する背景には、リスクの低い若年層の保険加入を促す狙いもある。個人保険の市場を安定させ、保険会社による撤退の動きを抑制するためだ。しかし代替案には、保険料に対する補助金カットが盛り込まれている。これは個人保険市場への強い逆風になる。CBOでは、共和党の代替案のもとでも、やはり保険会社の参入が見込めない地域は残ると予測している。

貧しい層は、メディケイドの見直しに直撃される。2022年時点の代替案によるメディケイド加入者の減少数は、個人保険加入者の減少数の2倍以上に達する見込みである。

連邦政府による財政負担の減少に伴って、メディケイドがカバーする医療サービスが縮小されるリスクも見逃せない。とくに米国では、大きな社会問題となっている薬物中毒について、その治療がメディケイドから外れる可能性が問題視されている。

それだけではない。審議が見送られた共和党のオバマケア代替案には、富裕層に有利な減税が含まれていた。共和党の代替案では、オバマケアの財源として盛り込まれていた投資収益に対する追加税などが廃止されることになっていた。減税総額は10年間で約5,000億ドルを超えており、その7割近くが所得の高い上位20％の富裕層の懐に入る計算だった。

財政赤字の観点では、減税さえなければ、ここまで補助金などを減らす必要はなかった。何しろ、減税を除けば、代替案による財政赤字の減少は、8,000億ドルを超えていた。貧しい層は、割を食った格好だ。

課題に答えられない共和党

結局のところ、共和党のオバマケア代替案は、オバマケアの問題点に正面から答えていない。保険料は下がらず、保険が提供されない地域も残る。財政赤字こそ減るものの、その一方では、財政を悪化させる富裕層向けの減税が盛り込まれていた。それだけでなく、無保険者が増加する等、新たな問題を生み出してしまう。

オバマ前政権時代の共和党は、議会でオバマケアへの反対を論じてさえいれば良かった。たとえ廃止案が議会で可決されたとしても、オバマ前大統領が拒否権を発動するのは確実であり、共和党が代替案に責任を負う必要はなかった。

トランプ大統領自身は医療保険制度に詳しいわけではなく、さほど代替案の内容にもこだわりはないと伝えられる。政権政党となった今、共和党は責任ある対応を迫られている。

安井明彦1991年富士総合研究所（現みずほ総合研究所）入社、在米日本大使館専門調査員、みずほ総合研究所ニューヨーク事務所長、同政策調査部長等を経て、2014年より現職。政策・政治を中心に、一貫して米国を担当。著書に『アメリカ選択肢なき選択』などがある。

 

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安井明彦（みずほ総合研究所欧米調査部長）