気管チューブ外れ死亡、７年で２１件＝「体勢変更時に注意」―医療事故調査センター

　医療機関で、患者の気道確保のため喉から気管につないだチューブが外れ、死亡する事例が７年間で２１件報告されたことが、医療事故調査・支援センターのまとめで２７日までに分かった。同センターは「体勢を変えるときに外れることが多い」と分析し、医療従事者らに注意を呼び掛けている。

　チューブは、呼吸が困難な患者らの喉に穴を開けて取り付けられる。気道を確保することで、酸素を送ったりたんの吸引をしたりできる。高齢者らに対してよく行われる処置という。

　同センターによると、気管の切開手術後２週間以内にチューブが外れて死亡する事例は、今年３月までの約７年間で２１件報告された。うち１５件は寝たきりの患者らの体勢を変えるときに発生。チューブを元の位置に戻そうとする中で、誤った箇所に入り死亡に至るケースもあった。

　同センターは、患者の体勢を変える際には頭やチューブをしっかり押さえることなどを注意点として挙げ、チューブが外れた場合は再挿入に固執しないよう呼び掛けている。

　喉の内部でチューブが抜けると、声が漏れたりたんの吸引ができなかったりするという。分析に参加した泉大津急性期メディカルセンターの長谷川剛さんは「チューブが抜けていることが疑われる場合は、口から空気を送り込む方法に切り替えるべきだ」と話した。